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Convegno all’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri

 

Dott. Carlo PedrolliIl 28 maggio scorso nella sede dell’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri della provincia di Trento, si è svolto l’incontro scientifico “Celiachia: l’evoluzione clinica e la cura”, quale proseguimento del precedente evento del 31 ottobre 2009 “Celiachia: una malattia sociale”, dove era stato proposto a medici di medicina generale e pediatri di base uno studio di case finding al fine di migliorare la diagnosi di celiachia. Le relazioni scientifiche sono state precedute dal saluto delle autorità sanitarie (dott. Giuseppe Zumiani - presidente dell’Ordine dei medici della provincia di Trento, dott. Eugenio Gabardi - direttore sanitario del consiglio di direzione e direttore della cura e riabilitazione dell’Azienda sanitaria, dott. Marino Migazzi - direttore del dipartimento di prevenzione, dott. Enrico Nava - direttore dell’assistenza primaria del Distretto di Trento e Valle dei Laghi) e del dott. Antonio Girardi in rappresentanza dell’ Aic Trentino, che hanno positivamente commentato la recente approvazione da parte della Provincia autonoma di Trento della legge “Interventi a favore delle persone affette da celiachia”, quale primo provvedimento organico introdotto in Italia a seguito della legge nazionale 4 luglio 2005, n.123 che riconosceva nella celiachia una malattia sociale. Il convegno si è avvalso della partecipazione di illustri relatori, che hanno focalizzato l’attenzione sulle problematiche ancora aperte della celiachia e sulla necessità di coinvolgere maggiormente i vari professionisti.

Il prof. Gino Roberto Corazza, direttore della clinica medica Fondazione IRCSS del Policlinico S. Matteo dell’Università di Pavia, ha presentato nella sua relazione “Celiachia: evoluzione clinica della malattia”, le ultime conoscenze scientifiche in merito alla patogenesi, alle complicanze ed alla criticità spesso evidenziata nella diagnosi stessa della malattia. Ribadendo il concetto che la celiachia dev’essere considerata a tutti gli effetti una malattia cronica infiammatoria e non solo una “condizione”, ha precisato come essa presenti un’elevata comorbidità ed una mortalità doppia rispetto alla normalità. Se il soggetto celiaco non segue la dieta gluten-free tale rischio si moltiplica per 6 e la stessa probabilità di sviluppare linfomi aumenta 60 volte. La prevalenza della celiachia è stimata pari ad 1 caso ogni 150 persone: attualmente in Italia su 57 milioni di abitanti sono noti solo 40.000 celiaci, per cui si verifica una mancata diagnosi in 340.000 soggetti. Nel meccanismo patogenetico svolge un ruolo effettore fondamentale la citochina IL-15, prodotta dalle cellule dendritiche della lamina propria intestinale, che, inducendo l’espressione di recettori ed effettori specifici nei linfociti intraepiteliali, provoca distruzione degli enterociti con conseguente atrofia dei villi intestinali. Presso il Policlinico S. Matteo sono in corso studi sulle cellule dendritiche, al fine di predisporre una terapia con farmaci biologici anti IL-15 da utilizzarsi nelle forme c.d. refrattarie e ridurre la citata apoptosi. Diversi studi hanno dimostrato come la gliadina non esplichi un’attività tossica diretta sulla mucosa intestinale e ciò spiega l’indipendenza del danno stesso dalla dose di gliadina assunta. Dal punto di vista clinico la celiachia si presenta in una galassia di manifestazioni in possibile evoluzione: da forma potenziale può evolvere verso la forma latente ed in successione conclamata, comprendente la variante clinica maggiore, minore o silente. Le complicanze della celiachia sono rappresentate da patologie pre-neoplastiche (celiachia refrattaria di tipo I e II ed enterite o digiuno-ileite ulcerativa), neoplastiche (linfoma intestinale) e non-neoplastiche (iposplenismo e sprue collagenosica). Per refrattarietà s’intende la mancata risposta istologica alla dieta, diversa dalla “falsa” refrattarietà, dovuta a scarsa o mancata aderenza alla dieta aglutinata. Si distinguono forme refrattarie di tipo I e II, caratterizzate entrambe da atrofia dei villi, iperplasia delle cripte, moderato infiltrato linfocitario e marcato incremento del numero di linfociti intraepiteliali (IELs): la tipo I è associata a patologie autoimmuni e risponde alla terapia immunosoppressiva, la tipo II non è associata a patologie autoimmuni, presenta fenotipi aberranti in oltre il 50% di IELs, può evolvere verso digiuno-ileite ulcerativa, è caratterizzata da un riarrangiamento del gene del TCR-γ che nel 37-60% dei casi evolve verso il linfoma e presenta elevata mortalità (<50% sopravvivenza a 5 anni). Nelle forme refrattarie e nei linfomi correlati gli anticorpi caratterizzanti la Celiachia si negativizzano, rendendo così più difficile il collegamento tra le due patologie. Anche le conoscenze in merito allo spettro evolutivo delle complicanze sono cambiate: dapprima si riteneva che la celiachia si potesse “complicare” alternativamente come forma refrattaria o enterite ulcerativa o linfoma. Ora è emerso che essa può diventare refrattaria, in successione enterite ulcerativa e poi linfoma, oppure passare direttamente a linfoma o da refrattaria a linfoma, entità cliniche quindi non più distinte ma intese come momenti diversi di un unico spettro evolutivo. L’aspetto istologico di atrofia intestinale può essere indotto dalla celiachia ed anche da altre cause, come l’enteropatia autoimmune caratterizzata dalla presenza di anticorpi anti-enterociti (anti-goblet), la giardiasi, l’enteropatia da HIV, la sprue tropicale, il morbo di Crohn, la gastroenterite eosinofila, l’enteropatia da latte vaccino e soia, l’enteropatia da chemio/radioterapia e da Graft-versus-host disease. Nella diagnosi clinica differenziale di celiachia si pone anche l’enteropatia recentemente denominata Gluten-Sensitivity, manifestantesi con sintomi gastrointestinali vari, mucosa intestinale normale, sierologia negativa, aplotipo HLA non compatibile con celiachia. L’interesse verso questa patologia è confermato dal vertiginoso aumento di vendita negli USA di prodotti alimentari senza glutine, ascrivibile più a fattori di moda o trendy, che a necessità oggettive.

Il dott. Paolo Pancheri, pediatra coordinatore del progetto FSC, ha svolto la relazione “Case finding ambulatoriale in Celiachia: presentazione di uno studio clinico” avvalendosi dell’elaborazione statistica da parte del prof. Rocco Micciolo del Dipartimento scienze della cognizione della formazione dell’Università di Trento. Sono stati presentati i dati dello studio, cui hanno aderito 18 pediatri di base con un totale di 18366 pazienti e 4 medici di medicina generale con 5286 pazienti: nel corso dello studio sono stati individuati 24 casi nuovi di celiachia nella casistica pediatrica e 5 casi in quella adulta. L’aumento di diagnosi è stato pari al 33%, portando la prevalenza pediatrica da 1 caso ogni 252 soggetti ad 1 ogni 189.

Il dott. Alberto Meggio dell’U.O. multizonale gastroenterologia APSS ospedale S. Maria del Carmine di Rovereto e componente del Comitato scientifico di Aic Trentino, ha trattato l’argomento “Malattia celiaca: dove si sbaglia”, ponendo l’attenzione sul fatto come negli ultimi anni grazie all’accresciuto interesse per la celiachia siano aumentate le nuove diagnosi corrette, ma anche quelle sbagliate. I motivi per cui si giunge all’errore sono vari e raggruppabili sostanzialmente in due grandi capitoli per certi versi associabili a modalità di comportamento opposti. Il primo si riferisce alla conoscenza ancora scarsa delle caratteristiche cliniche della malattia soprattutto nelle sue forme atipiche ed al ridotto e non sempre corretto utilizzo dei test diagnostici basilari (sierologia specifica associata all’istologia). Il secondo è legato ad un’informazione scorretta derivante da un improprio utilizzo di fonti e mezzi nonché alla mancanza di una “regia” diagnostica dei casi con dati sierologici, istologici, genetici e clinici complessi che dovrebbe essere appannaggio dello specialista gastroenterologo dell’adulto o del pediatra.

Il dott. Carlo Pedrolli (nella foto) dell’U.O.S. dietetica e nutrizione clinica Ospedale S. Chiara di Trento, ha esposto nella relazione “Aspetti nutrizionali della dieta senza glutine” i dati epidemiologici desunti dal servizio prestazioni dell’Azienda sanitaria provinciale: i residenti attuali in Trentino sono 524.826, di essi 1280 beneficiano dell’esenzione RI0060, relativi a 915 F e 365 M con un rapporto F/M del 2,5 % ed una prevalenza risultante del 2,4 ‰. Per essi la Provincia autonoma di Trento ha stanziato nel 2010 Euro 2.577.291. Dopo una valutazione del grado di compliance e tollerabilità della dieta gluten-free nonchè del soddisfacimento riscontrato nei pazienti seguiti dal servizio di dietetica, sono stati considerati i problemi nutrizionali legati alla celiachia ed in particolare è stato sottolineato il rischio di deficit di vitamina K e di colecistochinina, possibile causa di insufficienza pancreatica. In Italia il limite di glutine ammesso nei prodotti alimentari per celiaci è pari a 20 ppm (parte per milione), mentre nell’Europa del nord tale valore è decuplicato (200 ppm): si ritiene che un apporto di glutine pari a 10mg/die non possa determinare una riattivazione della malattia.

Sono stati infine presentati alcuni casi clinici di celiachia nel bambino, nell’adulto ed in associazione a dermatite erpetiforme di Duhring dai dott.ri Dario Piccoli, Paolo Pancheri, Mario Zuanni, Gabriella Facchini, Laura Rizzoli e Giuseppe Zumiani. All’incontro scientifico è seguita la discussione tra relatori e partecipanti in merito alle problematiche di più frequente riscontro, con l’auspicio da parte degli organizzatori che anche quest’evento contribuisca validamente allo smantellamento dell’iceberg celiachia.

 

dott. Danila Bassetti,

medico componente del Comitato Scientifico Aic Trentino